Teve início na quarta-feira (9/8) na Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz), no campus da Fiocruz em Manguinhos (RJ), a 61ª reunião extraordinária do Conselho Nacional de Saúde (CNS). No primeiro de seus três dias, o colegiado que gerencia a saúde pública no Brasil discutiu principalmente a revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), cuja consulta aberta encerrou na quinta-feira (10/8). Na abertura do evento, o presidente do órgão, Ronald Ferreira dos Santos, afirmou que o CNS é "um espaço da democracia, que reúne usuários, trabalhadores e gestores", e que a reunião aconteceu em Manguinhos para homenagear o centenário da morte de Oswaldo Cruz. Santos observou que o CNS "não é uma entidade, mas sim uma instituição do estado brasileiro, com um conjunto de obrigações legais e processos legais a desenvolver". Segundo ele, no fato do órgão contar com obrigações, direitos e provisões legais "reside a fortaleza e a possibilidade de resistência, de usar o instrumento do CNS para resistir a qualquer ataque ao SUS".
Representando a presidência da Fiocruz - posto que a presidente da Fundação, Nísia Trindade Lima, estava em Brasília para sessão solene no Congresso em homenagem ao seu fundador -, o vice-presidente de Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde, Marco Menezes, afirmou que “a consulta pública [ao PNAD] teve tempo exíguo. Movimentos e populações querem discutir mais, e precisamos avançar com essa discussão. Ela passa por uma revisão ampla do sistema, que inclui também a violência que estamos vivendo. Precisamos repensar o processo de cidadania nesse país”. O chefe de gabinete da presidência, Valcler Rangel, por sua vez manifestou a expectativa de que a reunião “fortaleça a luta pelo SUS, pela saúde pública e pelo estado de direito”.
Desafios são tema de debate
A primeira mesa de debates do encontro reuniu as pesquisadoras Lígia Giovanella (Ensp/Fiocruz), Márcia Valéria Morosini (Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio/Fiocruz) e Luciana Dias de Lima (Ensp/Fiocruz), focando-se nos desafios à atenção básica no país. Observando que o conceito de atenção básica corresponde ao que internacionalmente se denomina “Atenção Primária à Saúde” (APS), Giovanella diferenciou em sua apresentação dois entendimentos distintos deste direito: “uma concepção seletiva, com cesta restrita de intervenção custo-efetivas, limitada à atenção materno-infantil e doenças infecciosas. Em outras palavras, uma medicina pobre, para pobres”; e, em oposição a esta, uma concepção da APS como “atenção ambulatorial de primeiro nível: como os serviços de primeiro contato direcionados a cobrir as infecções e condições mais comuns, e a resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população”. Segundo a pesquisadora, esta APS “abrangente ou integral” consiste também em uma “estratégia para organizar sistemas de atenção e para a sociedade promover a saúde”.
Colocando-se explicitamente favorável a uma APS robusta, Giovanella observou que seu posicionamento é endossado por um relatório de 2008 da OMS que “defende a atenção primária robusta como a resposta mais importante para enfrentar doenças crônicas”. A pesquisadora citou o subfinanciamento do SUS como principal responsável pelas deficiências do atendimento básico no país – segundo ela, o estado brasileiro gasta metade do que seria recomendado com a saúde de seus cidadãos. Ela defendeu também o custo-benefício dos investimentos na área: “a APS não é barata: requer investimentos consideráveis, mas é mais eficiente do que qualquer outra alternativa”, disse.
Márcia Morosini, por sua vez, fez apresentação com resultados de uma pesquisa recente sobre dificuldades de trabalhadores técnicos da saúde da família. Entre estes obstáculos estão a falta de qualificação adequada, a ausência de formação para os gestores, a precariedade do vínculo de trabalho, dificuldades na contratação de médicos em regimes de 40h e, mais recentemente, o aprofundamento da lógica gerencialista na área.
De acordo com a pesquisadora, além destes, há também problemas por vezes menos comentados, incluindo a diferenciação de tratamento entre os técnicos, auxiliares e agentes em relação aos trabalhadores de nível superior e distinções no investimento para a qualificação dos trabalhadores. “Não se reconhecem os profissionais de nível médio e técnico como responsáveis pela qualidade e pelos resultados”, resumiu Morosini.
Encerrando a mesa da manhã, Luciana Dias de Lima fez uma reflexão sobre a revisão da PNAB à luz do pacto federativo na saúde. Segundo a pesquisadora, a PNAB atual “teve papel fundamental na conformação do pacto federativo na saúde”. Lima exaltou avanços propiciados por ela, como a expansão da Estratégia de Saúde da Família (ESF), a descentralização dos serviços, a consolidação de um modelo nacional para atenção básica no SUS e a redistribuição de recursos financeiros para privilegiar regiões mais carentes. Em paralelo a estes avanços, a pesquisadora identificou limitações como a persistência de desigualdades regionais e fragmentação e dificuldades de integração regional de políticas, ações e serviços.
Em relação à revisão da PNAD, Lima lançou três questionamentos: a flexibilização do modelo de atenção e do uso dos recursos transferidos, que, em suas palavras, “substitui o certo pelo duvidoso”; a perda do poder coordenador do Ministério da Saúde e manutenção da fragilidade dos estados na regulação da implantação da atenção básica, que cria um vácuo na coordenação do PNAB em nível supra e intermunicipal; e, finalmente, o fato de as mudanças estarem sendo propostas e serem implementadas “em um contexto de ameaças aos direitos sociais, forte restrição fiscal e orçamentária com agravamento da situação de subfinanciamento do SUS. Por que e o que se pode esperar dessas mudanças nesse contexto?”, disse, defendendo como uma alternativa ao PNAB “a ampliação da discussão democrática e aprofundada para o pleno desenvolvimento da AB e aperfeiçoamento do SUS”.
A discussão da parte da manhã foi encerrada após a exposição de Lima, uma vez que um ato em defesa do SUS acontecia do lado de fora da Ensp neste mesmo momento. Os participantes foram convidados a se juntar à manifestação, que, segundo seus organizadores, reuniu mais de mil pessoas.
Representante de Ministério afirma que PNAB é “fruto de amplo debate”
Na parte da tarde, o diretor do Departamento de Atenção Básica (DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, Allan Nuno Alves de Sousa, representou o órgão na discussão sobre a revisão da PNAB. Sousa disse que desde 2015 o MS vem discutindo o aperfeiçoamento da Política, ouvindo acadêmicos, especialistas e entidades do setor. “Fizemos um exercício de acomodação, desejos e interesses. Esta é a primeira vez que uma PNAB foi fruto de um amplo debate, com o escrutínio de todos os envolvidos. E vamos continuar priorizando a Estratégia de Saúde Família (ESF), com cuidado longitudinal e multiprofissional”.
Sousa, que foi vaiado em alguns momentos de sua apresentação, afirmou que a discussão da minuta não foi açodada nem feita às pressas e que houve 5 mil contribuições à consulta pública. Ele comentou que também é usuário do SUS. O presidente do CNS, Ronald Santos, pediu que a plateia não vaiasse e respeitasse a fala de Sousa.
Em seguida falou a representante do Centro de Estudos Brasileiros de Saúde (Cebes), Liu Leal. Segundo ela, a proposta do MS pode significar um desmonte do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde e da capilaridade do SUS, colocando em risco muitos empregos. “Conseguimos construir uma política pública capilarizada e de muita potência no país. A gente fez uma opção há mais de 20 anos pela interlocução com a comunidade e pela identificação de um trabalhador [com essa política], que é o Agente Comunitário. Nesse momento de desmonte das políticas públicas, esse trabalhador está sendo preterido enquanto interlocutor estratégico”. Ela lembrou que a discussão não “é exclusiva do gestor e que o conjunto da sociedade tem que ser ouvido e participar ativamente do debate. Essa consulta pública nos uniu, mas não vamos concordar com o que prejudica a população, os trabalhadores e o SUS. A luta dos ACS é nossa”.
Para Liu, não há sentido em revisar a PNAB neste momento. “Por que agora? Essa ‘conta de padaria’ apresentada pelo governo não fecha e é irresponsável. Saúde não é custo, é investimento. A aprovação dessa Política é um crime contra a população. A emenda constitucional (EC) 95 afeta despesas com medicamentos, exames, recursos humanos etc. Cerca de 40% dos ACS poderão ser demitidos. Não vamos aceitar”. Em julho o CNS lançou um abaixo-assinado contra a EC 95, a do Teto dos Gastos Públicos, que congelou os gastos em saúde e educação por 20 anos. Em seguida o plenário viu a apresentação do grupo que trabalhou na atualização da Carta dos Direitos e Deveres da Pessoa Usuária da Saúde.
A oradora seguinte foi a vice-presidente da Federação Nacional dos Enfermeiros (FNE), Shirley Marshal Díaz Morales. Ela afirmou que conhece a atenção básica “na raiz” e, assim como a maioria dos trabalhadores “não se enxerga no texto proposto pelo MS”. De acordo com Shirley, “não houve conversa com os trabalhadores. Quem conhece as Unidades Básicas de Saúde (UBS), onde falta tudo, sabe a precariedade em que funcionam. Este debate tem que chegar aos rincões e aos locais de trabalho, não pode ficar limitado aos gabinetes. Não podemos aceitar essa minuta, pelo futuro dos nossos filhos”.
*André Costa e Ricardo Valverde são jornalistas da Agência Fiocruz de Notícias (ANF/Fiocruz).