Os transtornos alimentares são aqueles que tem como características marcante a perturbação no comportamento alimentar. Dentre eles vamos estudar de forma mais detalhada a Bulimia Nervosa.
Se um indivíduo vem ingerindo, mais de duas vezes por semana, um grande número de alimentos num curto espaço de tempo, e se ainda esses episódios ocorrerem a três meses, sendo essa prática usa de meios não muito adequados para não apresentar ganho de peso como: vômito induzido, uso de purgantes (laxantes e diuréticos), prática de ginástica excessiva, pois tem uma extrema preocupação com sua forma física. O diagnóstico certamente será de Bulimia Nervosa.
Esses distúrbios têm crescido muito nos últimos anos, fato que pode estar relacionado com grandes interesses econômicos, como a indústria do emagrecimento e os meios de comunicação, que vendem a imagem de que para ter um corpo perfeito é necessário ser magro. As pessoas buscam esse objetivo a qualquer custo e acabam pagando, no final das contas, um preço muito alto.
A Bulimia começou a ser mais estudada a partir de 1940, quando foi descrita junto com a anorexia. Russel teve uma participação marcante nessa época, pois desenvolveu um trabalho que se tornou muito importante na caracterização da Bulimia Nervosa, e nas histórias dos transtornos alimentares em geral.
A partir dos anos 60 começou a crescer o interesse pelos transtornos alimentares no campo da pesquisa e no público de maneira geral; com o aumento de divulgação da mídia, a ocorrência em pessoas famosas e a maior valorização da forma física.
A Bulimia não tinha sido reconhecida como um transtorno psiquiátrico até os anos 70, sendo que apareceu no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais III (DSM III) somente nos anos 80.
A partir daí, houve uma maior conscientização deste transtorno e o aprimoramento das técnicas do diagnóstico e dos métodos de tratamento.
Segundo o DSM IV, a Bulimia Nervosa caracteriza-se pela ingestão recorrente de grandes quantidades de alimentos, onde o binge-eating (comer compulsivamente) tem que ocorrer pelo menos duas vezes por semana nos últimos três meses. Sendo ainda, acompanhados por um sentimento de culpa e de falta de controle. O indivíduo apresenta também comportamentos compensatórios recorrentes, tais como: vômitos auto-induzidos, uso de laxantes ou diuréticos, regimes rígidos, jejum ou exercícios vigorosos para evitar ganho de peso. Existe normalmente existe uma preocupação persistente e exagerada com a forma física.
Durante o ataque são ingeridos em torno de 2000 kcal, embora já tenha sido relatada a ingestão de mais de 6000 kcal. Os alimentos mais utilizados durante estes ataques tem alto teor de carboidratos e gordura como, por exemplo, sorvete, pães, doces etc.. Os alimentos são ingeridos secreta e rapidamente, às vezes sequer é mastigado, sendo que na maioria das vezes o indivíduo nem sente o gosto do alimento.
O vômito é um dos comportamentos compensatórios utilizados, geralmente é induzido pela colocação do dedo na garganta, embora com o passar do tempo, os vômitos tornam-se reflexos. Essa prática diminui a dor abdominal e a sensação de inchação, permitindo que o indivíduo continue comendo sem medo de ganhar peso.
O DSM IV acrescenta ainda dois tipos de Bulimia, o subtipo purgativo e o não purgativo.
O subtipo purgativo caracteriza-se pelo fato de métodos como o vômito induzido e o uso inadequado de laxantes e diuréticos serem usados para compensar a ingestão de grandes quantidades de alimento.
O uso inadequado de laxantes, pode causar problemas estomacais e digestivos, além do perigo de causar a desidratação, falta de potássio no organismo do indivíduo.
O subtipo não purgativo é aquele no qual os métodos compensatórios utilizados são: o jejum prolongado, ou ainda a prática excessiva de exercícios físicos, porém sem fazer uso da purgação e nem chegando a induzir o vômito após um episódio de binge-eating .
Alguns sintomas podem ser notados no indivíduo bulêmico, tais como: fadiga, dor de cabeça, constipações, inchaços, dores abdominais, ciclos menstruais irregulares, erosão do esmalte dentário, machucados nas mãos e nos dedos causados pela indução do vômito.
Pode ainda apresentar episódios de Tricotilomia (arrancar os próprios cabelos) e Tricolofagia (comê-los), e episódios de Cleptomania e de Depressão.
A Bulimia se desenvolve a partir de alguns fatores, como os que são descritos abaixo:
Fatores Biológicos:
Foram feitas entrevistas clínicas e testes de personalidade com 2.163 gêmeos idênticos e fraternos. Dentre as gêmeos do sexo feminino foi percebido que a hereditariedade do binge-eating ( comer compulsivamente) é muito alta.
De acordo com um estudo retirado da Internet, quando uma das gêmeas monozigóticas, ou seja idênticas, desenvolve Bulimia, a chance da outra também vir a desenvolver é de 23%, essa porcentagem é 8 vezes maior do que a da população em geral.
Já para gêmeas dizigóticas, ou seja fraternas, a possibilidade da outra vir a desenvolver é de 9%, sendo 3 vezes maior do que a taxa para a população em geral.
Outras pesquisas apontaram que os níveis de endorfina plasmática estão aumentados em alguns pacientes com Bulimia Nervosa, que vomitam, levando a possibilidade de que os sentimentos de bem estar experimentados por alguns deles após o vômito, possam ser mediados por aumento nos níveis de endorfinas.
Fatores Sociais:
O contexto social em que o indivíduo está inserido influencia seu auto conceito, temos como exemplo a mídia, que veicula a imagem de que para ser bonita e feliz é necessário estar com um corpo magro, criando assim uma pressão para que as pessoas tentem se adequar a este padrão.
Fatores Familiares:
Em uma pesquisa retirada da Internet, foi constatado que os indivíduos que desenvolvem Bulimia pertencem a uma família que em geral dá extrema importância à aparência. Ao menos um dos pais é muito exigente e crítico com relação aos filhos, são aqueles pais que comparam seus filhos entre si, e o indivíduo que posteriormente vem a desenvolver Bulimia é, normalmente, o mais desvalorizado.
Nessas famílias ocorre muita proteção por parte dos pais, pois estes não dão autonomia aos filhos, sendo na maior parte do tempo rígidos a mudanças, apresentando dificuldades em aceitar o crescimento do indivíduo. Há ainda uma dificuldade na comunicação e expressão dos sentimentos, o que dificulta ainda mais a solução do problema.
Fatores Psicológicos:
Os indivíduos com tendência a desenvolver Bulimia, são auto críticos, perfeccionistas e sensíveis a críticas, o que os deixam vulneráveis às pressões sociais. Usualmente esses indivíduos tem baixa auto estima e têm algum quadro de ansiedade.
Pacientes com Bulimia apresentam dificuldades em controlar seus impulsos, o que pode levar a dependência em substâncias, como por exemplo o álcool, além de comer compulsivamente e induzir a purgação; sendo que as duas últimas são características marcantes desse transtorno alimentar.
A Bulimia é um transtorno difícil de ser detectado, pois a maioria dos pacientes não se consideram doentes, ou ocultam seus sintomas por vergonha. Contudo, as estimativas de Bulimia Nervosa variam de 1 a 3% das mulheres adolescentes e no início da vida adulta, conforme está descrito no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais IV (DSM IV).
Em crianças a ocorrência é baixa, sendo que foram detectados apenas 70 casos nos últimos 5 anos.
Em homens a Bulimia é rara, sendo que varia de 4 a 13% da população total de pacientes que apresentaram o transtorno. A idade média de aparecimento em homens é de 21 a 24 anos de idade.
A maior incidência é em mulheres ( mais de 90%) das classes média e alta, sendo mais freqüente na raça branca. Pessoas com profissão ou atividades que valorizam a forma física – por exemplo, modelos, bailarinas e atletas – são mais suscetíveis. A Bulimia parece ser bem mais prevalente em sociedades industrializadas, onde há abundância de alimentos e onde a beleza está associada à magreza ( Estados Unidos da América, Canadá, Europa, etc.)
Em uma pesquisa realizada nos E.U.A. com 2000 mulheres ( estudantes do colegial) em 1986, foi percebido que um número próximo de 5% dessa população já teve algum transtorno alimentar e aproximadamente 4% dessa população admitiram ter sintomas de Bulimia.
O diagnóstico da Bulimia Nervosa não deve ser feito se os comportamentos de compulsão e purgação não forem exibidos com freqüência, e ocorrerem exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa. Neste caso o diagnóstico seria sem dúvida de Anorexia.
Aproximadamente 40% dos pacientes que desenvolveram Bulimia, já tiveram um episódio de Anorexia, embora a ocorrência de Bulimia seja, pelo menos, duas ou três vezes mais comum que a Anorexia.
Outra característica que diferencia de forma marcante a Anorexia da Bulimia, é que os anoréticos apresentam grande perda de peso, além do desejo de estar sempre reduzindo ainda mais o seu peso, enquanto que os bulímicos transformam o ato de comer numa forma de adquirir uma satisfação psicológica e biológica, pois comer reduz a ansiedade do indivíduo, o que também é uma forma de obtenção de prazer – satisfação psicológica- e biologicamente satisfaz suas necessidades físicas.
O médico deve ter certeza de que o paciente não possui nenhuma doença neurológica como, por exemplo, epilepsia, tumores no Sistema Nervoso Central, Síndrome de Kleine-Levin, ou ainda Síndrome de Kluver-Bucyr. As características dessa última são: agnosia visual, lamber e morder complusivos, o indivíduo leva os objetos à boca, incapacidade de ignorar qualquer estímulo, placidez, hipersexualidade, hábitos alimentares alterados, principalmente a hiperfagia - esta Síndrome é rara - e dificilmente seu diagnóstico é confundido com o de Bulimia. A síndrome de Kleine-Levin caracteriza-se por hipersonia periódica, que dura de duas a três semanas, e ainda hiperfagia. Esta síndrome ocorre mais com homens.
Os pacientes com Transtornos de Borderline, às vezes tem episódios de compulsão alimentar, porém este ato está associado com outras características do transtorno.
Outro transtorno que pode ser diferenciado de Bulimia, é o Transtorno de Humor, o qual é difícil definir se aparece antes ou após os episódios que caracterizam o quadro bulêmico, uma vez que eles podem se desenvolver ao mesmo tempo. Muitas vezes a diferenciação só pode ser feita após a recuperação parcial do indivíduo.
O Transtorno Disfórmico Corporal só deve ser considerado se a distorção de percepção do paciente não está ligada somente ao forma e tamanho do corpo, por exemplo, a preocupação de que um dos olhos não esteja simétrico ao outro.
Alguns distúrbios gastro intestinais, que podem ser sérios ou até mesmo fatais, ocorrem associados à Bulimia, como dilatação gástrica aguda inclusive com a possibilidade de ruptura, hipertrofia de parótidas, desgaste do esmalte dentário, esofagite, ruptura esofagiana, esvaziamento gástrico intestinal, Síndrome do Cólon irritável, hipopotassemia, que ocorre com alguma freqüência, por estar associada aos vômitos crônicos e ao uso de diuréticos e laxantes.
A Bulimia pode ocorrer, ainda, em pacientes com altas taxas do Transtorno de Controle dos Impulsos. Pode co-existir com a dependência de álcool, Transtorno Bipolar l, Transtornos Dissociativos , histórias de Abuso Sexual, Transtorno Depressivo, e ainda alguma história de Obesidade na vida do indivíduo.
Um terço dos pacientes com Bulimia apresentam Sazonalidade, ou seja, a Bulimia é mais forte no inverno e nos dias nublados, com pouco luminosidade.
Mulheres diabéticas evitam o ganho de peso após um episódio de binge-eating, diminuindo a dose de insulina.
Tratamento cognitivo Comportamental:
O tratamento Cognitivo Comportamental para os distúrbios alimentares é baseado num grupo de itens, que são usados de maneira individual, pois leva-se em consideração as particularidades de cada paciente. Os principais objetivos deste tratamento, no caso da Bulimia, consiste na interrupção do círculo vicioso, que é formado pela ingestão de grandes quantidades de alimento, seguido pela indução do vômito; para isso utiliza-se como estratégia: dar informações ao indivíduo sobre nutrição e computação de ordem médica provocadas pela indução do vômito ou uso de purgativos, pedir ao paciente que se vigie, através de um registro que deverá conter o local, horário, tipo e quantidade de alimento consumido e também, a ocorrência de binges, além de introduzir uma dieta adequada e introduzir técnicas que orientem o paciente, para que ele direcione sua ansiedade para outros comportamentos que não sejam os comportamentos purgativos.
Um outro objetivo deste tratamento é justamente reduzir a culpa que ligada aos binges, portanto orienta-se o indivíduo no sentido de que ele reconheça e entenda os sentimentos desagradáveis. O indivíduo é também estimulado a aumento do círculo de amizades, desenvolver a auto-estima, a auto-confiança, a elaboração do sentimento de culpa e a discussão sobre outros conflitos que podem ser desencadeados do quadro bulêmico.
Em casos mais graves ( quando percebe-se que o indivíduo corre risco de vida), recomenda-se a internação, sempre acompanhada de um tratamento terapêutico.
Por fim, podemos considerar ainda a utilização de psicoterapia de grupo.
Lacey é defensor desta idéia, pois acha que o grupo passa segurança e assim o indivíduo começa a explorar suas idéias e pensamentos e remove sentimentos de isolamento.
Tratamento Hospitalar:
A estrutura hospitalar é importante, pois facilita o estabelecimento de uma dieta regular, balanceada e a melhor supervisão dos comportamentos inadequados.
Os programas de tratamento em hospitais costumam usar no início técnicas comportamentais e restritivas, onde o indivíduo ganha recompensas a medida em que estabiliza seu peso e que consegue controlar o uso de métodos purgativos.
Existem reforçadores imediatos como, por exemplo, participação em determinadas atividades do hospital se apenas um número X de calorias for consumida, e reforçadores de longo prazo, como, receber visitas quando deixa de exibir métodos de purgação.
À medida que os hábitos alimentares melhoram, é dada ao paciente maior autonomia e ele pode, por exemplo, escolher suas próprias refeições, sendo também incentivado a comer fora do hospital, sozinho, com a família ou com os outros amigos.
Vários hospitais promovem, ainda, atividades em grupo. Esse procedimento age diminuindo o sentimento de solidão e a ansiedade social, além de dar ao indivíduo um feedback de seu comportamento.
Quando o paciente faz a transição para o tratamento ambulatorial, é necessário atenção, pois o indivíduo volta a ter contato com os estímulos externos. Porém se este processo de transição for realizado de forma gradual e com a ajuda da família, existirá uma possibilidade maior de se manter os ganhos já alcançados.
A colaboração da família no tratamento pode agir como um facilitador de mudanças no comportamento do indivíduo. Para isso discute-se de que forma o transtorno influi na relação entre os membros da família.
O objetivo deste tratamento é aumentar a comunicação, corrigir as percepções distorcidas, melhorar as formas de se solucionar os conflitos e fazer com que os membros da família respeitem o limite uns dos outros e suas diferenças individuais, facilitando então o processo de independência do paciente.
A principal hipótese para explicar as causas químicas dos transtornos alimentares seria a diminuição da produção da serotonina, neurotransmissor (transmite informações entre as células) responsável pela regulação do comportamento alimentar. Dependendo do receptor, localizado na membrana
da célula nervosa, ao qual a serotonina vai se ligar, a necessidade de se alimentar pode ser inibida ou estimulada.
No caso dos transtornos alimentares, a Bulimia nervosa, predominam os receptores que levam a uma diminuição da vontade de comer.
O mais novo medicamento aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) é o Prozac (fluoxetine), o qual inibe a recaptação de serotonina nas terminações sinápticas.
1) Indicações:
Em Bulimia, Prozac vem mostrando uma redução significante do episódio de comer compulsivamente.
2) Dosagem:
Adultos: a dosagem recomendada é de 60 mg/dia, embora estudos mostram que doses menores também podem ser eficazes.
Crianças: o tratamento seguro e eficaz em pacientes com menos de 18 anos de idade, ainda não foi administrado.
3) Precauções:
- Ansiedade e Insônia:
Durante o período de tratamento, a ansiedade e a insônia foram notados em 10 a 15% dos pacientes. Esses sintomas foram a causa de 5% das pessoas interromperem o tratamento.
- Mudança de Peso:
A perda significativa de peso pode ser um resultado não muito desejado no tratamento com Fluoxetine.
4) Efeitos Colaterais:
Em uma pesquisa retirada da Internet, Prozac foi receitado para 5.600 pessoas. Aproximadamente 4% destas desenvolveram erupções na pele e/ou urticária. Embora esses eventos sejam raros, eles podem se tronar sérios, envolvendo os pulmões, os rins ou ainda o fígado. Uma vez constatada a aparição de erupções na pele ou alguma outro tipo de alergia, na qual etiologia não pode ser identificada, deve-se interromper o uso de Prozac. Em pacientes que já tiveram alguma história de reação alérgica, deve-se ter um cuidado especial com o medicamento.
5) Overdose:
Náuseas ou vômitos são proeminentes em overdoses, incluindo doses altas de fluoxetine.
É recomendado que o indivíduo fique em um lugar ventilado. O carvão ativado, que pode ser usado com Sorbitol, é tão ou mais efetivo que a lavagem estomacal.
Deve-se monitorar as funções cardíacas e vitais do paciente.
Não existem antídotos específicos para Fluoxetine.
As partes ativas do Prozac demoram de 1 a 2 meses para serem eliminadas do organismo.
O fígado pode afetar a eliminação pelo organismo: em pacientes com cirroses causada pelo alcoolismo, a eliminação de Fluoxetine foi prolongada. Isso denota que o uso de Prozac deve ser administrado com cautela.
Com base em toda pesquisa que foi realizada, concluímos que a Bulimia Nervosa é um transtorno que tem se tornado cada vez mais freqüente
A sociedade em que vivemos, tem privilegiado, cada dia mais, um padrão de beleza no qual a figura de destaque é aquela que ostenta um corpo magro. Esse padrão de beleza é mantido por interesses econômicos por parte das indústrias do emagrecimento, através dos meios de comunicação, que vendem a idéia de que sucesso e felicidade, só podem ser alcançados se a pessoa tiver determinada forma física.
Ao mesmo tempo é lançado no mercado um número grande de produtos de alto valor calórico e de rápido consumo, os quais estão presentes na alimentação cotidiana dos indivíduos, por diversas razões, das quais podemos destacar a falta de tempo para fazer uma refeição balanceada, saudável.
A procura por esse tipo de alimento, faz grande parte da população ter complicações com o próprio peso, levando ao desenvolvimento de transtornos como a Bulimia.
Concluímos, ainda, que a Psicologia pode agir no sentido de mostrar às pessoas que, para alcançarem seus objetivos, não é necessário estar dentro de padrões rígidos, estabelecidos pela cultura na qual estamos inseridos, mas que é preciso respeitar nossos próprios limites.
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Autoria: Mônica Soligueto - Priscila Rebouças de Carvalho Molina (pri8@hotmail.com) UNIVERSIDADE MACKENZIE, Novembro de 1998.
